戶外廣告登記申請表
申請日期：?年?月?日
發布單位情況?名稱?成都**有限責任公司
地址?** 類型?有限責任公司?郵編? 法定代表人（負責人）?**?營業執照編號?
聯系人?**?聯系電話?申請登記事項?廣告發布地點
及具體位置?
廣告發布期限?自年?月?日至年?月?日 廣告形式?□展示牌□電子顯示裝置□燈箱?□霓虹燈?□交通工具□水上漂浮物□升空器具?□充氣物□模具
□?
廣告數量及規格?
廣告名稱?申
請
材
料
目
錄
法定代表人（負責人）簽字：?單位蓋章：
年?月?日註：1、發布單位情況中“類型”壹欄應視實際情況填寫國有企業、國有事業、集體企業、集體事業、私營企業、個體工商戶、外商投資企業或聯營企業等。發布單位為非企業單位時，“營業執照編號”壹欄應填寫其與營業執照具有同等法律效力的經營資格證明文件的名稱及編號。
2、申請登記事項中“廣告名稱”壹欄應視實際情況填寫XX商品廣告或XX服務廣告等。
委托代理人證明
委?托?人：?
委托代理人：?
委托事項：?
委托代理人更正有關材料的權限：
1、同意□不同意□修改任何材料；
2、同意□不同意□修改企業自備文件的文字錯誤；
3、同意□不同意□修改有關表格的填寫錯誤；
4、其他有權更正的事項：?
委托的有效期限：自?年?月日至?年?月日
委托代理人聯系電話?固定電話：
移動電話：（委托代理人身份證明復印件粘貼處）
委托人蓋章
年?月?日
註：?1、委托人是法人和經濟組織的由其蓋章；委托人是自然人的由其簽字。
2、委托代理人更正有關材料的權限：1、2、3項選擇“同意”或“不同意”並在□中打√；第4項按授權內容自行填寫。
編號?
戶?外?廣?告?樣?件
提交日期：年?月?日
廣
告
主
情
況?名?稱?
地?址? 類?型?營業執照編號?
法定代表人（負責人）?聯系電話?
戶外廣告樣件粘貼處：
（發布單位蓋章）?（登記機關蓋章）
註：1、廣告主情況中“類型”壹欄應視實際情況填寫國有企業、國有事業、集體企業、集體事業、
私營企業、個體工商戶、外商投資企業或聯營企業等。廣告主為非企業單位時，“營業執照
編號”壹欄應填寫其與營業執照具有同等法律效力的經營資格證明文件的名稱及編號。
2、廣告樣件應標註戶外廣告登記證號的位置，經登記機關批準可以不作標註的除外。
3、申請登記時需提交本文書壹式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準登記後，本文書壹份登記機關存檔，壹份送達發布單位與《戶外廣告登記證》壹並作為登記憑證。
戶外廣告登記審核表
受理日期?受理通知書文號?
擬核準情況
發布單位名稱?
廣告發布地點及具體位置?
廣告發布期限?自?年?月日至?年?月?日
廣告形式、數量及規格?
廣告內容?名稱：
戶外廣告登記證號標註要求?□?應當標註?□同意不標註
審查受理意見?
簽字：年月日
核準意見?
簽字：年月日
《戶外廣告登記證》核發情況
《戶外廣告登記證》編號?發證日期?
領證人簽字?發證人簽字?
領證人聯系電話?打證人簽字?
原《戶外廣告登記證》繳銷情況?
歸檔人簽字?歸檔日期