qīng chuàng shù
2 英文參考debridement
3 手術名稱清創術
4 清創術的別名擴創術
5 分類骨科/火器傷的處理
6 ICD編碼
96.5901
7 概述清創術是對新鮮開放性汙染傷口進行清洗去汙、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少汙染，甚至變成清潔傷口，達到壹期愈合，有利受傷部位的功能和形態的恢復。
開放性傷口壹般分為清潔、汙染和感染3類。嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創傷的傷口難免有程度不同的汙染；如汙染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時後即可變為感染傷口。頭面部傷口局部血運良好，傷後12小時仍可按汙染傷口行清創術。
清創術是壹種外科基本手術操作。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態的恢復起決定性作用，應予以重視。
火器傷初期外科處理主要是清創術，清創術是戰傷救治的壹項基本治療原則，是火器傷處理中防止感染、修復組織的基本步驟，十分重要。由於高速投射物損傷，傷道內有許多壞死組織、血塊、異物及細菌，這些物質的存在將嚴重的影響傷口愈合及組織修復。只有盡早清創，才能給後續治療創造條件。
8 適應證8小時以內的開放性傷口應行清創術，8小時以上而無明顯感染的傷口，如傷員壹般情況好，亦應行清創術。如傷口已有明顯感染，則不作清創，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚後，敞開引流。
清創術適用於：
1.所有的火器傷口均是汙染的，應盡早在6～8h內行徹底的初期外科處理。
2.危及傷員生命的內臟傷已經處理，休克及水電解質紊亂已糾正，全身情況穩定，能耐受手術。
9 禁忌癥1.四肢火器傷、創面大而深，傷員合並有嚴重的休克和水與電解質紊亂，全身情況不穩定。
2.疑有火器傷所致的肢體主要血管損傷，血源缺乏，技術條件受限時。
3.有或疑有內臟傷的火器傷。
4.出口很小的軟組織貫通傷，或淺而小的切線傷。
5.已發生感染的火器傷，不宜行過多的清創操作，應充分引流，以免感染擴散。
10 術前準備1.清創前須對傷員進行全面進行，排除重要內臟傷，確定是否合並有血管及神經、骨骼傷。如有休克，應先搶救，待休克好轉後爭取時間進行清創。
2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應註意是否同時合並骨折，攝x線片協助診斷。
3.糾正休克和水電解質紊亂，改善傷員全身情況。根據手術大小和術中出血的可能，適當備血。
4.應用止痛和術前鎮痛藥物。
5.如傷口較大，汙染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前1小時，手中術畢分別用壹定量的抗生素。
6.註射破傷風抗毒素輕者用1500u，重者用3000u麻醉。
7.X線檢查以確定金屬異物的部位及數量。
11 麻醉和 ***上肢選用臂叢麻醉，下肢選用腰麻或硬膜外麻醉。如果創口小，亦可采用局麻。依損傷部位，采用不同 *** 。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。
12 手術步驟 12.1 1.皮膚及創口的清洗和消毒在充氣止血帶下，用無菌紗布蓋住傷口（圖3.28.11），剃除傷口周圍皮膚的毛發，如有油膩，先用汽油或乙醚擦去，再用肥皂水充分清洗，用等滲鹽水沖洗幹凈後擦幹。去除覆蓋傷口的紗布，用大量等滲鹽水沖洗創口，取出肉眼可見的傷道內異物、血塊及脫落的組織碎片等。沖洗傷口可用脈沖式（震蕩式）沖洗器（圖3.28.12），沖洗後創傷內細菌數量遠較壹般方法為低。對面部表淺火藥，可用針尖挑出。擦幹皮膚，傷口內松松地填入無菌紗布。更換手套和器械後，按無菌常規要求再次消毒皮膚。先要換傷道內的消毒紗布，按常規要求消毒和鋪巾、單。
12.2 2.擴大創口和清創術火器傷傷口，皮膚、皮下組織和筋膜的清創均應擴大創口以顯露深部組織。傷口延長的方向，應根據具體情況而定。在四肢傷可沿肢體縱軸方向切開（圖3.28.13），經過關節的切口應呈S形。清創應由淺及深有次序地進行。所有失去生機的皮下組織和筋膜均應切除。首先將皮膚、皮下組織和筋膜的創緣切除，切除範圍壹般為0.5～1cm為宜（圖3.28.14），但在頭面、頸部和手部則應盡量細心，以免因皮膚缺損過多造成功能障礙。將深筋膜做菱形切除（圖3.28.15），或在深筋膜切口中部做橫行切開，使成“十”字形，或在筋膜切口兩端做橫切口，使切口成“工”字形，以預防筋膜間隙綜合征的發生。
對深部組織清創時，光源要充分，顯露要清楚。應徹底清除創口內壞死組織（圖3.28.16）、血塊及金屬異物（圖3.28.17），清洗創口後應仔細止血。盡量少用粗絲線結紮止血，以免過多的線頭存留在傷道內。如是貫通傷，應在入口和出口兩處分別進行清創。對較深的盲管傷，有時為引流或清除異物，需從對側切開。對離開傷道較遠的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免加重傷肢的損傷。
12.3 3.肌肉的清創應將失活的肌肉徹底清除，但有時術中判斷肌肉是否失活是困難的，壹般可根據其色澤、張力、有無收縮力和是否出血等進行判斷，凡遇肌肉組織的色澤有改變，變軟，無張力，鉗夾不收縮或切開後不出血等情況，都應切除。
12.4 4.肌腱的處理肌腱的連續性未中斷，清創時應盡量保護，勿使其斷裂，並用皮下組織或周圍組織瓣覆蓋，勿使其外露。若肌腱完全斷裂，不宜行初期縫合或移植，清創時只需修剪其不整齊的部分，將斷端利用附近軟組織加以包埋，以備後期重建。
12.5 5.神經的處理損傷的神經斷端除手部與面部爭取行初期吻合外，其他部位的神經均不行初期縫合，應將神經斷端用正常的肌肉覆蓋，留待後期處理。
12.6 6.血管的處理對影響肢體成活的肱動脈、腘動脈和股動脈等主要動脈的損傷，應在清創術後行血管的早期吻合術，非主要血管可以結紮，不作處理，主要動脈缺損過多，應采用自體大隱靜脈移植修復，修復後，要用附近的軟組織將其覆蓋，勿使其外露。股骨骨折伴有肢體主要血管損傷時，血管吻合後，應采用骨牽引制動骨折，牽引力不宜過大。
12.7 7.骨折的處理清創後應將骨折復位，采用外固定治療，不采用內固定，術中所見遊離的小骨片可取出，但大的骨片和壹切與軟組織或骨膜相連的碎骨片，都應盡量保留，防止造成骨缺損。既使有骨缺損，也不宜行植骨術。
12.8 8.創口的處理火器傷壹般不作初期縫合，但要將血管、神經、肌腱和骨等重要組織的 *** 部分用軟組織覆蓋，關節囊要縫合，可將皮和皮下組織敞開不縫合，局部無可利用的組織覆蓋外露的重要組織時，可僅將皮膚疏松縫合，或采用局部帶蒂皮瓣轉移覆蓋，但必須留置引流條或引流管，達到充分引流。敞開不縫合的創口，創口內先用大塊紗布鋪在創口底部，然後再松松填入紗布或紗布條，留待二期縫合（圖3.28.18）。
13 術中註意事項1.傷口清洗是清創術的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔後再作清創術。選用局麻者，只能在清洗傷口後麻醉。
2.清創時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。
3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。
4.術中應徹底止血，否則手術後易發生血腫，有利於感染形成。切除失去生機的組織時，要避免過多地切除健康組織。如果是貫通傷，不要行來回拉鋸狀清理傷道，因此法不可能將失活組織及異物清除，反而可引起深部血管和神經的損傷。
5.肌肉清創時不能過多的剪除，否則有可能殘留很大很深的死腔，愈合甚慢；清創後傷道要反復應用等滲鹽水和過氧化化氫溶化氫溶液沖洗，對個別深達肢體主要血管和神經的損傷，清創後應用鄰近正常組織覆蓋，預防繼發性大出血及神經壓迫性損傷。
6.火器傷傷口因未能及時地得到處理，而發生感染時，不宜行徹底清創術，其主要目的在於切開深筋膜，以解除深部組織的張力，保證引流通暢，以擴大引流為主，清除明顯易於取出的異物、血塊或壞死組織，不作組織切除。
7.創口內用紗布疏松地充填引流，最好用長條大紗布，不用小紗布，以免在後送過程中，因情況不明而被遺留在創腔深部，造成久治不愈的感染竈。紗布填塞不宜過緊，也不宜使用凡士林油紗布條，以免影響引流。貫通傷入口與出口勻應引流，盲管傷必要時作對口引流。
14 術後處理1.根據全身情況輸液或輸血。
2.合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。
3.註射破傷風抗毒素；如傷口深，汙染重，應同時肌肉註射氣性壞疽抗毒血清。
4.依創面情況及時行延期縫合（術後4～7d）或二期縫合（術後8～14d）以及晚二期縫合（術後14d以後），如縫合有困難可采用植皮、皮瓣轉移以及吻合血管的遊離皮瓣移植修復創面。較小的傷口，並無很大張力，可以不作縫合而用蝶形膠布牽拉，使創緣對合，以利傷口愈合。
5.對廣泛軟組織缺損者，應用石膏托功能位固定肢體，預防關節屈曲畸形。
6.擡高患肢，以利循環，減輕局部腫脹。註意保持有利於引流的 *** 。
7.嚴密觀察傷情，註意傷口引流情況，及時檢查傷口，如傷口有惡臭要警惕氣性壞疽。局部引流不暢或有化膿感染時，應及時擴大傷口，再次清創，去除壞死失活組織。清創後，也可能因止血不徹底，或因血管組織壞死和血栓脫落等原因，會發生繼發性出血，如發現應及時處理。
8.擡高傷肢，促使血液回流。
9.註射傷肢血運、傷口包紮松緊是否合適、傷口有無出血等。
10.傷口引流條，壹般應根據引流物情況，在術後24～48小時內拔除。
11.傷口出血或發生感染時，應即拆除縫線，檢查原因，進行處理。
15 並發癥 15.1 1.傷口感染傷口感染多為化膿性感染，如膿性分泌物多，傷員高熱，應及時再清創，創面采用有效抗生素液濕敷，並全身應用抗生素。因此，初期徹底的外科清創術，是防治傷口感染，尤其是深部創道感染的重要措施。
15.2 2.軟組織廣泛性缺損由於火器性損傷的嚴重性，尤其是高速投射物炸傷，組織缺損嚴重。術後如傷員全身情況好轉，應抓緊時機采取不同方法消滅創面，爭取肢體功能完全或部分康復。
15.3 3.關節功能障礙