本指南旨在幫助醫生在慢性乙型肝炎的診斷、治療和預防中做出合理的決策，但它不是強制性標準，也不可能囊括或解決慢性乙型肝炎診斷和治療中的所有問題，因此，臨床醫生在面對壹個患者時，應根據自身的專業知識、臨床經驗和可利用的醫療資源，在充分了解有關該疾病的最佳臨床證據的基礎上，認真考慮患者的具體病情和意願，制定全面合理的診療方案。我們將根據國內外的相關進展，不斷更新和完善本指南。
壹.病因學
乙肝病毒(HBV)屬於嗜肝DNA病毒科，基因長約3.2kb，是雙鏈環狀DNA的壹部分。HBV的抗性較強，但HBV可在65℃10 h、煮沸10 min或高壓蒸汽中滅活。環氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸、碘伏對HBV也有較好的滅活效果。
HBV侵入肝細胞後，壹些雙鏈環狀HBV DNA以負鏈DNA為模板，修復正鏈中的裂縫區，從而延長核內的正鏈，形成* * *價閉合環狀DNA(CCCNA)；然後以cccDNA為模板，轉錄成幾種不同長度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。CccDNA半衰期(衰減期)長，難以從體內完全消除[2，3]。
HBV在中國有9種基因型(A ~ I) [4，5]，主要是C和B。HBV基因型和疾病進展與幹擾素α的療效有關。與C基因型感染者相比，B基因型感染者HBeAg血清轉換較早，進展為慢性肝炎、肝硬化、原發性肝細胞癌較少[6-9]。HBeAg陽性患者對幹擾素α治療的應答率高於基因型c，基因型A患者高於基因型D [10-12]。
第二，流行病學
HBV感染在全球普遍存在，但不同地區HBV感染的流行強度差異很大。據世界衛生組織統計，全球已有約20億人感染HBV，其中3.5億人慢性感染HBV，每年約有654.38+0萬人死於HBV感染引起的肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌(HCC)[654.38+03，654.38+04]。
2006年全國乙肝流行病學調查顯示，我國1-59歲壹般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童HBsAg攜帶率僅為0.96%[15，16]。按此計算，我國慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙肝患者約2000萬人[17]。
HBV是壹種血源性疾病，主要通過血液(如不安全註射)、母嬰和性接觸傳播[14]。由於對獻血者進行嚴格的HBsAg篩查，因輸血或血液制品導致的HBV感染已很少發生；通過破損的皮膚、黏膜傳播，主要是由於使用未經嚴格消毒的醫療器械、侵入性診療操作和手術、不安全註射特別是註射毒品等。其他如修腳、紋身、穿耳釘、醫護人員工作時意外暴露、使用剃須刀、牙刷等也可傳播(ⅲ)。母嬰傳播主要發生在圍產期，主要在HBV陽性母親分娩時的血液和體液中(ⅰ)。隨著乙肝疫苗聯合乙肝免疫球蛋白的應用，母嬰傳播大大降低[18]。與HBV陽性人群，尤其是有多個性伴侶的人群進行無保護的性接觸，會增加感染HBV病毒的風險(ⅰ)。
HBV不會通過呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如在辦公室工作(包括使用電腦等辦公用品)、握手、擁抱、住在同壹宿舍、在同壹餐廳吃飯、使用廁所等，壹般不會感染HBV。流行病學和實驗研究未發現HBV可通過吸血昆蟲(蚊子、臭蟲等)傳播。) [19].
第三，自然歷史
感染時的年齡是影響慢性的最重要因素。在圍產期和嬰兒期，90%和25%~30%的HBV感染者會發展為慢性感染，而5歲以後的感染者只有5 ~ 10%會發展為慢性感染[20] (I)。嬰兒HBV感染的自然史壹般可以人為地分為四個時期，即免疫耐受期、免疫清除期、無活性或低(無)復制期和再活化期[[21]]。免疫耐受期:以血清HBsAg和HBeAg陽性及高HBV DNA載量為特征(常>；106 IU/mL，相當於107 copies /mL)，但血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平正常，肝組織學無明顯異常且可持續數年甚至數十年[22]，或有輕度炎癥壞死，無或僅有緩慢進展的肝纖維化。免疫清除期:血清HBV DNA滴度>；2000 IU/mL(相當於104拷貝/mL)，伴有ALT持續或間歇升高，肝組織學中、重度炎性壞死和肝纖維化可迅速進展，部分患者可發展為肝硬化和肝衰竭。非活躍期或低(非)復制期:HBeAg陰性、抗HBe陽性，HBV DNA持續低於2000 IU/mL(相當於104拷貝/mL)或檢測不到(PCR法)，ALT水平正常，肝組織學無或僅有輕度炎癥；這是免疫控制HBV感染的結果，在這個階段大多數患者發生肝硬化和HCC的風險大大降低。部分幾年陰性的患者，自發HBsAg血清轉換率為1 ~ 3%/年。再活動期:部分非活動期患者可能出現65，438+0或多次肝炎發作，多數為HBeAg陰性和抗HBe陽性(部分由於前C區和/或BCP突變導致HBeAg低表達或不表達)，但仍有HBV DNA的活躍復制和持續或反復的ALT異常，成為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎[23]，這些患者可能進展為肝纖維化。部分患者可出現HBsAg自發消失(有或無抗-HBs)和HBV DNA減少或檢測不到，故預後往往良好。此階段少數患者可恢復HBeAg陽性狀態(尤其是化療等免疫抑制狀態)。
並非所有感染HBV病毒的人都會經歷上述四個階段。感染HBV的新生兒中只有少數(約5%)能自發清除HBV，而大部分經過較長的免疫耐受期後進入免疫清除期。然而，大多數感染HBV的青少年和成人沒有免疫耐受期，而是直接進入免疫清除期。大部分能自發清除HBV(約90% ~ 95%)，少數(約5% ~ 10%)發展為HBeAg陽性的慢性乙型肝炎
自發性HBeAg血清轉換主要發生在免疫清除期，年發病率約為2%~15%，其中40歲以下、ALT升高、感染HBV基因A、B的人群發病率較高[21，24]。HBeAg血清轉換後，每年約發生0.5%~1.0%的HBsAg清除[25]。
慢性HBV感染患者肝硬化的發生率與感染狀態有關。免疫耐受患者肝纖維化進展很少或沒有進展，而免疫清除期是肝硬化的高發期。肝硬化的累計發病率與持續的高病毒載量呈正相關，HBV DNA是除HBeAg和ALT外可以獨立預測肝硬化發生的危險因素。肝硬化的高危因素包括酒精中毒、HCV、HDV或HIV感染[26-28] (I)。
無肝硬化的患者很少發生在原發性肝細胞癌(HCC)。肝硬化的年發病率為3%~6%[29-31]。HBeAg陽性和/或HBV DNA >；2000 IU/mL(相當於1.04拷貝/mL)是肝硬化和HCC的壹個重要風險因素[8，32-35]。大樣本研究表明，老年、男性和高ALT水平也是肝硬化和HCC的危險因素[25，33]。HCC家族史也是壹個相關因素，但在相同的遺傳背景下，HBV病毒載量更重要[36](ⅱ-3)。
四。預防
乙型肝炎疫苗預防
接種乙肝疫苗是預防HBV感染的最有效方法。乙肝疫苗主要給新生兒[37]，其次是嬰兒、65歲以下未免疫人群、438+0.5歲及高危人群(如醫務人員、經常接觸血液的人群、托幼機構工作人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液制品的人群、免疫功能低下的人群、易受創傷的人群、HBsAg陽性人群的家屬、男同性戀或有多個性伴侶及靜脈註射毒品的人群等。).乙肝疫苗全程需要3針，按照0、1、6個月的程序，即1針後，間隔1、6個月再註射第二針、第三針。新生兒應在出生後24小時內接種乙肝疫苗，越早越好。新生兒註射於前臀外側肌，兒童和成人註射於上臂三角肌中間肌。
單純用乙肝疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%[38](ⅱ-3)。HBsAg陽性母親的新生兒應在出生後24小時內(最好在出生後12小時)盡早註射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，劑量應≥100 IU。同時要分部位接種10 μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO)乙肝疫苗，在1。也可以在出生後12 h內註射1劑HBIG，1個月後再註射第二劑HBIG。同時可以分次接種10 μg重組酵母或20μg CHO乙肝疫苗，間隔1和6個月分別接種第二劑和第三劑乙肝疫苗[39]。新生兒出生後12 h內註射HBIG和乙肝疫苗[40，41]後，HBsAg陽性母親可以母乳餵養(三)。
HBsAg陰性母親的新生兒可接種5μg或10μg酵母或10μg CHO乙肝疫苗。新生兒期未接種乙肝疫苗的兒童，應補種劑量為5μg或10μg重組酵母或10μg CHO乙肝疫苗；建議成人接種20μg酵母或20μg CHO乙肝疫苗。對於免疫功能低下或無反應者，應增加接種劑量(如60μg)和註射次數；對三針免疫方案無反應者，可再接種三針，乙肝疫苗三針第二次接種後1~2個月可檢測血清抗-HBs。如仍無反應，可接種60μg重組酵母乙肝疫苗。
乙肝疫苗接種後抗體應答者的保護作用壹般至少持續12年[42]，因此壹般人群無需進行抗-HBs監測或加強免疫。但是可以對高危人群進行抗HBs監測，比如抗HBS
(2)切斷傳播途徑
大力推廣安全註射(包括針灸針)，在醫院感染管理中嚴格遵循標準預防原則。理發、修面、修腳、穿刺、紋身等服務行業使用的器械也要嚴格消毒。註意個人衛生，不要和任何人壹起使用剃須刀和牙科用具。正確的性教育，如果性伴侶HBsAg陽性，應接種乙肝疫苗或使用安全套；當性伴侶的健康狀況不明時，必須使用避孕套來預防乙型肝炎和其他血液傳播或性傳播疾病。對於HBsAg陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺術，縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒對母體血液的暴露。
(3)意外暴露後HBV的預防[44]
意外接觸HBV感染者的血液和體液後，可采取以下措施:
1.血清學試驗應立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，並在3個月和6個月內復查。
2.主動免疫和被動免疫如果妳接種過乙肝疫苗，已知抗HBS≥10 miu/ml，不需要特殊處理。如果妳沒有接種過乙肝疫苗，或者妳接種過乙肝疫苗，但是妳是抗HBS的
(4)病人和帶菌者的管理
確診急慢性乙肝時，應按規定向當地疾病預防控制中心報告，並建議患者家屬進行血清HBsAg、抗-HBc、抗-HBs檢測，易感人群(三項標誌物均為陰性者)接種乙肝疫苗。
乙肝患者和攜帶者的傳染性主要取決於血液中HBV DNA的水平，而與血清ALT、AST或膽紅素的水平無關。關於乙肝患者和攜帶者的隨訪，請參考本指南中的“患者隨訪”。
對於慢性HBV攜帶者和HBsAg攜帶者(見本指南“臨床診斷”)，除不能獻血、捐獻組織器官和從事國家規定的職業或工作外，均可照常進行。