體檢醫院名稱： 體檢日期： 年 月 日
姓 名性 別出生日期
小二寸免冠近照
體檢單位騎縫章
工作單位
出 生 地民 族
既往病史
家 族 史
外
科 甲狀腺脊柱醫師簽字：
淋 巴四肢
肛 門關節
泌尿生殖器
其 它
內
科 血 壓醫師簽字：
神經及精神
肺及呼吸道
心臟及血管
腹部器官 肝
脾
其 它
胸部X線透視醫師簽字：
心 電 圖醫師簽字：
轉 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：
五
官
科 眼 視力 右矯正視力 右其它眼疾 醫師簽字：
左左
耳 聽力 右耳疾
左
鼻及鼻竇疾病
咽 喉
其 它
主
檢
結
果（以下部分請在符合的項目上用“√”表示）
結果：1、健康良好 2、壹般或較弱 3、有慢性病
（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“√”表示）
1．心血管病 6．結核病
2．腦血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系統病 8．神經或精神疾病
4．慢性消化系統病 9．其它慢性病（具體）：
5．慢性腎炎
體檢醫院蓋章
主檢醫師簽字： 填寫日期： 年 月 日
註
冊機關意見
註冊機關蓋章
填報日期： 年 月 日
註：1．表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得塗改，不得弄虛作假。
2．體檢後此表交註冊機關。
3．X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。