壹,病例特點:
1,已婚未產育齡女性,反復無痛性 *** 出血.
2,患者平素月經規律,7/30天,末次月經2004年3月9日,預產期2004年12月16日.妊1產0,停經40+天出現嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區醫院輸液7天,好轉;孕10+周曾出血1次,休息後緩解.孕5月感胎動至今;定期產檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,後復查OGTT正常.孕5月至今有不規律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現無誘因突發下腹痛及 *** 少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海澱婦幼保健院保胎抑制宮縮治療後好轉.於孕27周,31周再次出現無誘因 *** 出血,B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療後好轉.1個半小時前無誘因無痛性 *** 出血,量多於月經,為進壹步診療收入我院.對青黴素過敏.
3,查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.壹般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.
4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達宮頸內口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內妊娠33+5周,妊1產0,頭位:患者平素月經規律,7/30天,末次月經2004年3月9日,預產期2004年12月16日.停經40天自查尿妊反(+),停經40+天出現重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤:患者現宮內妊娠33+5周,孕期反復無痛性 *** 出血,孕1儲+周曾出血1次,休息後緩解.孕26周出現無誘因突發下腹痛及 *** 少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海澱婦幼保健院保胎抑制宮縮治療後好轉.後於孕27周,31周再次出現無誘因 *** 出血,孕31周行B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療後好轉.1個半小時前出現無誘因無痛性 *** 出血,量多於月經.故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達宮頸內口,故考慮為邊緣性前置胎盤.
3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現 *** 出血,量多於月經,故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現反復無痛性的 *** 出血,查體未見明顯活動性 *** 出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經B超提示胎盤下緣達宮頸內口.胎盤後未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查B超或待手術後進壹步證實.
4妊娠合並子宮肌瘤:孕婦B超發現子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節1.7cm.支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產後明確本診斷.
三,診療計劃:
完善各項入院常規檢查,急查血尿常規,凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查
B超註意胎盤位置.
目前患者壹般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200mL.臥床
休息,密切監測患者宮縮, *** 出血情況,保留24小時會陰墊,監測胎兒宮內安危(自數胎動,胎心監護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.
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問題二：無痛人流病歷怎麽寫 病情分析：
就診的時間：年月日
主訴：停經多少天
現病史：末次月經：年月日，幾號早孕檢測為陽性，要求做人流手術
過去史：傳染病等有無。
月經史及婚育史：末次月經日期，周期正常與否，結婚否，懷孕過幾次，人流過幾次
個人史：生活有無不良嗜好，有無吸毒吸煙酗酒等情況。
家族史：無特殊
體檢：呼吸：次/分，脈搏次/分，心率次/分，血壓/mmHg，頭面頸部無異常，心肺無異常，腹部無異常。四肢無異常。神經系統無異常。婦檢子宮稍增大，質偏軟，無壓痛。宮頸光滑， *** 內分泌物無異味，色白。
指導意見：
輔助檢查：B超診斷：宮內早孕。孕囊大小。
診斷：宮內早孕
處理：1.人流術2.術後預防感染及促進子宮復舊治療。3.術後四周內禁性生活。有異常隨時就診。
問題三：婦科門診病歷怎麽書寫？ 建議：病情分析：妳好，病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。指導意見：病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
問題四：求婦產科病例範文，婦產科病例怎麽寫？ 壹篇好的醫學論文，要求具備兩個方面：其壹是論文內容的科學性、先進性、實用性;其二是寫作技巧上要文字簡潔、觀點鮮明、圖表恰當。
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問題五：婦科大病歷的書寫格式和規範有哪些？ 如下！！ 姓名 盧芝香 性別 女 出生 1951年8月29日 年齡 40 婚否 已 籍貫 浙江肖山 職業 炊事員出生地 浙江省肖山縣 民族 漢 國籍 中國 身份證號 工作單位及地址 上海壓鑄廠 上海市周家嘴路401號 電話 5458820 郵政編碼 200080 戶口地址 上海市鳳陽路100號 電話 3275888 郵政編碼 200003聯系人姓名 曾阿民 關系 夫 地址 同上 電話 3275888傳呼 第1次入院 入院途徑門診√ 急診 轉院 入院時情況 危 急 壹般√入院日期 1991年11月7日 婦產 科 婦科病區 醫師 陸永健 轉科 年 月 日 科 病區出院日期 1991年11月25日 婦產 科 婦科 病區 醫師 陸永健 ***住院 17天 其中術後 11 天門診診斷 子宮肌瘤，多發性 醫師 陳芳齡 入院診斷 入院後確診日期 1991 年 11 月 13 日出院診斷（依主次順序填寫）出院時情況ICD-9編碼治愈好轉未愈死亡其他子宮肌瘤，多發性√ 218.0m88900/0輸卵管積水，雙側 √ 614.1宮頸炎，肥大性，慢性 √ 616.0 不孕癥，繼發性 √ 628.9 醫.學.全.在.線.med126 並發癥 發現日期 年 月 日 院內感染發現日期 年 月 日 損傷中毒外因 發現日期 年 月 日 手術日期 手術名稱手術者麻醉切口/愈合等級手術等級手術操作編碼1991-11-13全子宮切除術許博文硬膜外 Ⅲ甲 大 雙側附件切除術 病理診斷 子宮平滑肌瘤 報告日期 1991-11-15 屍檢 218.0搶救 次成功 次 血型 輸血 ml 輸血反應 過敏藥物（寫紅字） 根本死因 傳染病報告腫瘤報告√診斷對照門診診斷與出院診斷 符合√ 不符 未定特別索引 教學√ 科研入院診斷與出院診斷 符合√ 不符 未定隨訪期 ＞12月術前診斷與術後診斷 符合√ 不符 未定 臨床診斷與病理診斷 符合√ 不符 未定病案質量 甲√ 乙 丙 婦產科主任 胡玉英 主治醫師 許博文 住院醫師 陸永健 實習、進修醫師 方建明 復核員 王 超特別說明：由於各方面情況的不斷調整與變化，醫學全在線所提供的所有考試信息僅供參考，敬請考生以權威部門公布的正式信息為準。