問題壹:如何寫好病歷?寫病例要註意以下方面:
1.要客觀真實
首先,客觀真實就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。實際臨床上遇到的患者,他們描述癥狀使用的日常白話,壹來並非標準的醫學語言,二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。
最典型的情況就是所謂“暈厥查因”的病人,診斷思路的第壹步永遠都是明確是否暈厥,而這裏癥狀的客觀描述是需要寫病歷的醫生自己去定義的,頭暈、眩暈、暈厥的區別,不能指望病人去理解。再比如腹瀉,患者可能不懂什麽是腹瀉,他告訴妳他拉肚子,那麽醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上,他是否真屬於腹瀉,還是比較多的血便?就需要進壹步詢問,次數、含水量、有無粘液、有無膿血,有無未消化食物、顏色等等。
詢問病人時需要使用能夠和各式不同病人交流溝通的日常語言,而落實到書寫,必須是壹定是同行之間交流的,書面語言和格式
另壹方面,客觀意味著不能曲解事實。容易出現的情況就是低年資醫生或者實習生問病史時病人回答了,想當然地就認為是自己理解的意思,而別的醫生(經常是上級)去問則是另外壹個結果。保證客觀真實壹個簡單的方法就是病人描述完壹段病史後,就簡單復述壹下證實自己的理解是否存在問題。
另外很常見的壹個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問,然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造,尤其在描述陰性癥狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之壹。
2.要具體詳細
這影響到每壹個環節。再以上文的問診的腹瀉舉例,除了要明確是否是腹瀉,還要繼續問有無腹痛、惡心、嘔吐?要問是如何發生的,有誘因麽?如何發展的,可以自行緩解麽?治療過麽?伴有發燒麽?頭暈麽?等等。在書寫病例的時候,問診獲得信息的詳細程度,對診斷和鑒別診斷有著十分重要的意義。不相信再看下面這個。
以胸痛為例,胸痛是心內科疾病的常見癥狀,在心內科病房裏都是門診篩入院的冠心病,很多實習生和住院醫在病房裏問得不詳細還沒啥問題,寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對,但壹到急診就全都原形畢露了。
對冠心病的診斷,可以完全依靠病史進行診斷,問診就是基本功。疼痛的部位和性質很多都寫,但是發作的規律、緩解的特征、癥狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷,卻容易被遺漏,忘了這些,到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。
另外,即使明確是冠心病,發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。到了風濕免疫科更甚,任何壹個遺漏的伴隨癥狀都可能導致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險的,但不明白裏面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶,臨床知識紮實到知道所問所寫每壹個細節的意義在哪才是做到具體詳細的保障。
用藥治療經過也壹樣。首先,對治療藥物的反應是對疾病診斷的重要依據,例如煩死人的結核;然後就是對這個病人的病情有判斷,尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人,糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑制劑的反應對入院後用藥選擇至關重要。
最後,每個科都有標準模板以外的內容,需要每壹個寫病歷的醫生,醫學生去用心補充,才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管並發癥、外周神經植物神經並發癥的相關內容,風濕免疫科的各關節描述,對繼發性高血壓病人各相關癥狀的詢問等等。
3.要高度提煉
太流水賬的病歷對閱讀者來說簡直是折磨,要逐行的去尋找病歷中的重點。
有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麽病,多長時間。如,反復咳痰、喘息15年,加重伴氣促2天。這就是主訴了,主訴,壹定要經過提煉,而且算上標點符號不能超......>>
問題二:完整病例怎麽寫病歷它包含首次病誌,入院記錄,出院記錄,病程記錄,做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過在本醫暢機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。
問題三:個人病歷如何查詢可以先找給妳看病治療醫生,讓他幫妳寫壹份申請給醫院病案室,復印壹份妳的病例資料給妳,這個比較簡單,通常弄好醫生會給妳,只要自己等。還有壹種途徑就是自己去醫院的病案室,根據自己住院時的病例號(或病案號)調取妳的病例,在病案室打印帶走,這個要自己拍腿哦。
問題四:假病歷怎麽寫病歷分住院病歷和門診病歷,不知道妳要寫哪種,如果是門診病歷就簡單了,找個學醫的朋友去醫院買個病歷本寫了就成,過住院病歷,勸妳別弄了,沒戲,如果不信去醫院廁所墻上貼的,上當壹次就知道了。
制作病例單子怎麽做1.打開wps軟件,點擊“新建”,根據自己的需要選擇不同的格式(word,表格)
2.輸入“病歷”,點擊搜索,大家可以看到不少關於“病例”“病歷單”的模板。
3.根據需求選擇壹個模板,註意分清“免費”和會員。
4.打開,輸入妳想填寫的資料。
5.填寫完畢後,點擊“文件”-“保存”,就能保存到電腦了。
如何制作電子病歷模板？我在多特軟件站上下的萬網電子病歷中有許多模板,他們的病歷模板在“模板管理”中隱藏著,感覺還不錯。