表1：（施工單位自檢合格後填寫）
第1個空格填建設單位名稱（法人名稱）。
第2個空格填工程名稱（與施工許可證上的工程名稱壹致）。
項目經理：本人簽字（有項目經理證，與施工合同壹致）。
單位技術負責人：本人簽字（法人單位的技術負責人）。
施工單位的公章：法人公章（不是項目部或施工單位的部門公章）。
年 月 日：填申請日期（施工單位驗收合格的日期）。
表1－1:（項目部自檢合格後填寫）
工程名稱：填工程名稱（與施工許可證上的工程名稱壹致）。
工程地址：填工程地址（與施工許可證上的工程地址壹致）。
施工單位：填施工單位名稱（法人名稱）。
分包單位：填分包單位名稱（法人名稱）。
分包內容：填分部或子分部（分項）工程名稱（按驗評標準的規定填寫）。
建設規模：建築工程填寫建築面積，市政、公用等工程填寫長度。
層數：填竣工圖紙的層數（建築設計圖紙註明的層數）。
工程類別：公***或民用。
開工日期：工程開槽或打樁日期。
申請竣工日期：同表1的日期。
工程竣工資料名稱：施工技術資料、主體工程施工質量抽樣檢測報告、建築構配件檢測報告、使用功能檢驗報告。
主要施工內容：填分部工程名稱（按驗評標準的規定填寫）。
工程質量情況：填分部工程評定的等級。
項目經理：本人簽字（有項目經理證，與施工合同壹致）。
技術負責人：本人簽字（項目部的技術負責人）。
施工單位的公章：項目部公章
年 月 日：填日期（項目部驗收合格後的日期）。
二、工程質量評估報告
表2、續表2：（監理單位提交給建設單位的，在竣工申請後提出，由監理單位填寫）。
監理單位：填寫監理單位的法人名稱（與資質證書壹致）。
工程名稱：填工程名稱（與施工許可證上的工程名稱壹致）。
工程地址：填工程地址（與施工許可證上的工程地址壹致）。
建設規模：建築工程填寫建築面積，市政、公用等工程填寫長度。
層數：填竣工圖紙的層數（建築設計圖紙註明的層數）。
工程類別：公***或民用。
結構類型：混合、框架、框架剪力墻、底部框架剪力墻、底層框架剪力墻。
工程監理人員：要求有資質，有上崗證，與監理合同壹致，並真正從事此工程的監理工作。分別填寫總監理工程師，土建監理工程師，暖衛監理工程師，電氣監理工程師的專業，上崗證書號碼。
監理範圍：按監理合同填寫。
工程監理資料：監理大綱、監理細則、監理月報、施工圖紙審查記錄、圖紙會審記錄、施工單位（含分包）資質審查、施工組織設計審查、原材料質量驗收記錄、隱蔽工程檢查驗收記錄、分部、單位工程質量評定表。
各分部工程中間驗收情況：按分部工程分別填寫。如：地基基礎分部中間驗收**批次，合格**批次，不合格**批次，不合格批次經處理已合格等。
地基及主體工程質量評價：地基工程經各方檢查符合設計要求，已通過驗收，評定為合格（優良）；主體工程經各方檢查符合設計要求，已通過驗收，評定為合格（優良）。
監理對工程質量的實測情況：本工程***實測＊＊處，符合設計和施工驗收規範及標準要求的＊＊項，不合格的＊＊項，不合格項目經返修後已達到設計要求。
工程質量保證資料核查情況：本工程的地基基礎、主體結構、功能性指標試驗、分部和單位工程質量評定、見證取樣的原材料及構配件檢測報告等保證資料***核查＊＊份，全部真實、有效、齊全。
工程外觀質量及使用功能等方面綜合評述：對本工程的觀感質量檢查驗收了＊＊項，合格＊＊項，不合格＊＊項，不合格項目經返修後已達到合格質量要求；對本工程的使用功能***抽查了＊＊項，滿足要求的＊＊項，不滿足的＊＊項，不滿足要求的項目經返修後已滿足設計及規範要求要求。
工程質量問題處理情況：我方及質量監督站***提出＊＊個質量問題，經施工單位認真整改，全部質量問題已全部處理，達到設計和施工驗收規範及標準的要求。
結論：本工程施工符合設計圖紙及變更洽商和國家施工驗收規範及標準，工程質量等級為合格（優良）
簽字蓋章欄：壹定本人簽字，不能用名章代替；公章為法人單位公章，不得用部門章代替。
表2-1：（設計單位提交給建設單位的，在竣工申請後提出，由設計單位填寫）
設計單位：填寫設計單位的法人名稱（與資質證書壹致）。
工程名稱：填工程名稱（與施工許可證上的工程名稱壹致）。
工程地址：填工程地址（與施工許可證上的工程地址壹致）。
建設規模：建築工程填寫建築面積，市政、公用等工程填寫長度。
工程類別：公***或民用。
結構類型：混合、框架、框架剪力墻、底部框架剪力墻、底層框架剪力墻。
工程施工執行設計情況：土建專業基本按設計圖紙要求施工；水暖專業基本按設計圖紙要求施工；電氣專業基本按設計圖紙要求施工。
工程設計變更及執行情況：本工程***有設計變更＊＊份，施工單位均按設計變更的要求施工變更部位，做到按圖施工。（或本工程無變更）
結論：工程施工符合設計圖紙和設計變更要求。
簽字蓋章欄：簽字欄壹定本人簽字，不能用名章代替；公章欄蓋法人單位公章，不得用部門章代替；設計（勘察）人為項目負責人，設計（勘察）負責人為單位法人代表或技術負責人。
表2－2: （勘察單位提交給建設單位的，在竣工申請後提出，由勘察單位填寫）
勘察單位：填寫勘察單位的法人名稱（與資質證書壹致）。
工程名稱：填工程名稱（與施工許可證上的工程名稱壹致）。
工程地址：填工程地址（與施工許可證上的工程地址壹致）。
建設規模：建築工程填寫建築面積，市政、公用等工程填寫長度。
工程類別：公***或民用。
結構類型：混合、框架、框架剪力墻、底部框架剪力墻、底層框架剪力墻。
工程施工執行設計情況：工程能夠按勘察報告要求施工，地基持力層與勘察報告相符，符合勘察報告要求。
工程設計變更及執行情況：本工程***有補充勘察＊＊份，施工單位均按補充勘察要求施工地基工程，符合補充勘察要求。（或本工程無變更）
結論：工程施工符合勘察報告要求，工程質量合格（優良）。
簽字蓋章欄：簽字欄壹定本人簽字，不能用名章代替；公章欄蓋法人單位公章，不得用部門章代替；勘察人為項目負責人，勘察負責人為單位法人代表或技術負責人。
三、 工程竣工驗收報告（建設單位組織驗收後填寫）
a）封面：
工程名稱：填工程名稱（與施工許可證上的工程名稱壹致）
驗收日期：參建各方組成的驗收組驗收通過日（質監站在場監督）
建設單位（蓋章）：填寫建設單位的法人名稱並加蓋建設單位的公章。
b）工程概況
工程名稱：填工程名稱（與施工許可證上的工程名稱壹致）
工程地址：填工程地址（與施工許可證上的工程地址壹致）
建設規模：建築工程填寫建築面積，市政、公用等工程填寫長度
層數：填竣工圖紙的層數（建築設計圖紙註明的層數）
結構類型：混合、框架、框架剪力墻、底部框架剪力墻、底層框架剪力墻
開工日期：工程開槽或打樁日期
驗收日期：參建各方組成的驗收組驗收通過日（質監站在場監督）
施工許可證號：按建工處發放的施工許可證上的號碼填寫。
監理合同鑒證號：填工商局鑒證後編寫的號碼
監督單位：填“長春市建設工程質量監督站”，或各分站。
監督編號：各監督單位對該工程監督時使用的監督註冊號，向監督單位索要。
圖紙審查單位：施工圖設計的審查單位，如：長春市建設工程施工圖審查事務所。
審查批準書編號：填圖紙審查單位的審查意見書上的檔案號。
勘察單位：填寫勘察單位的法人名稱（與資質證書壹致）。
設計單位：填寫設計單位的法人名稱（與資質證書壹致）。
施工單位：填寫施工單位的法人名稱（與資質證書壹致）。
監理單位：填寫監理單位的法人名稱（與資質證書壹致）。
資質等級（證號）：填寫資質管理部門核準的號碼，無號碼者填等級．
c）驗收組成員（由建設單位組建）
組長：由建設單位負責人擔任，也可聘任有關專家擔任，應具有建設類高級職稱．
組員：由勘察、設計、施工、監理等單位具有執業資格證書或工程師以上職稱的人
員按專業組成，項目經理、總監、設計負責人必須為驗收組成員。
d）驗收組對工程的全面評價：
按要求的內容逐條寫出，並應經過驗收組***同認可。
e）竣工驗收結論：
竣工驗收結論：＊＊工程經由建設、勘察、設計、施工、監理等單位的專家組成的驗收組驗收認為：參建各方能認真履行合同，嚴格執行法律、法規和強制性標準，符合設計和國家規範、規程、標準要求，工程質量合格。
簽字欄：按所在單位填寫、與驗收組人員為壹壹對應關系。
蓋章欄：蓋單位法人公章，相關人員簽字。
四、 備案申請表填表說明
工程名稱：填工程名稱（與施工許可證上的工程名稱壹致）。
建設單位: 填法人名稱（與法人公章壹致）。
建設面積（工程量）：建築工程填寫實際竣工的建築面積，市政、公用等工程填寫長度。
申請備案日期：備案材料準備齊全的報送時間
工程地址：填工程地址（與施工許可證上的工程地址壹致）。
結構類型：混合、框架、框架剪力墻、底部框架剪力墻、底層框架剪力墻。
開工日期：工程開槽或打樁日期
竣工驗收日期：參建各方組成的驗收組驗收通過日（質監站在場監督）
施工許可證號：按建工處發放的施工許可證上的號碼填寫。
工程類別：住宅、辦公、綜合、教學、底商住宅、宿舍等。
勘察單位、設計單位、施工單位、監理單位：填寫各單位的法人名稱（與資質證書壹致）。
資質等級：填寫資質管理部門核準的資質等級．勘察、設計、監理填甲、已、丙級，施工填壹、二、三、四級。
工程質量監督機構：填“長春市建設工程質量監督站”，或各分站。
從業人員：真正從事該項目的責任工作人員，應有相應註冊證書或崗位證書（有本工程記錄），具備資質條件。
勘察人員為工程地質勘察報告中的工程主持人。
註冊建築師、結構師為施工圖審查意見中記載的或經審定施工圖中蓋註冊章的建築師、結構師。
專業：崗位證書、註冊證書或資格證書上註明的專業。
資格證書等級及編號：崗位證書、註冊證書或資格證書上的編號。
負責人：法人代表本人簽字。
報送日期：備案材料準備齊全的報送時間
竣工驗收意見可參考以下格式：
1. 勘察單位意見：＊＊＊工程地基為我單位勘察，勘察報告編號為＊＊?＊＊＊，經
驗槽槽底土質為＊＊＊土（或經試工程樁樁端持力層為＊＊層＊＊土），異常地基局部處理意見見洽商＊＊號，同意竣工驗收。
項目負責人：註冊巖土工程師。單位負責人：勘察單位法人代表（與勘察設計合同中壹致）
2．設計單位意見：＊＊＊工程為我單位設計，現已施工完畢，經檢查施工符合設計圖紙和工程洽商要求，同意竣工驗收。
項目負責人：註冊建築師或工藝負責人。單位負責人：設計單位法人代表
3、施工單位意見：＊＊＊工程已按設計圖紙及變更洽商和施工合同完成，符合國家施工驗收規範及標準，工程質量合格。
項目負責人：項目經理。單位負責人：施工單位法人代表
4、監理單位意見：＊＊＊工程為我單位監理，該工程施工符合設計圖紙及變更洽商和國家施工驗收規範及標準，工程質量合格。
項目負責人：總監理工程師。單位負責人：監理單位法人代表
5、建設單位意見：＊＊＊工程經我單位組織勘察、設計、施工、監理單位***同檢查，滿足設計要求，符合國家規範及標準要求，工程質量合格。
單位負責人：建設單位法人代表
簽字蓋章：
相關責任人員壹定本人簽字，單位負責人為法人代表，公章為法人公章，不得用部門章代替