現病史：記述患者病後的全過程，即發生、發展、演變和診治經過。
①起病情況與患病的時間。患病時間：從起病到就診的時間。（年、小時）
②主要癥狀的特點：主要癥狀出現的部位、性質、持續時間和程度，緩解或加劇的因素。
③病因與誘因：病因—如外傷、中毒、感染等。誘因—如氣候變化、環境變化、情緒等。
④病情的發展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現。
⑤伴隨病狀：主要癥狀的基礎上又同時出現壹系列其他癥狀。陰性癥狀——按壹般規律在某壹疾病應該出現的伴隨癥狀而實際上沒出現。
⑦病程中的壹般情況：如病後的精神、體力狀態，食欲、睡眠、大小便。
主要作用：
（1）、醫療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預防措施的資料，又是醫務人員診治疾病水平評估的依據，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。
（2）、教學：病歷是教學的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學的醫學理論和醫療實踐密切結合起來，鞏固所學知識，開闊視野，培養醫務人員和醫學生的邏輯思維能力及嚴謹的醫療作風。
（3）、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結分析，尋求疾病發生、發展、治療轉歸的客觀規律及內在聯系，研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，發現篩選新的醫療技術和藥物，推動醫學不斷發展。
（4）、醫院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫院工作狀況、技術素質、醫療質量、管理措施、醫德醫風等醫院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛生統計的重要指標。
（5）、防病：通過對病歷的分類統計和分析，可以了解臨床醫務人員貫徹“三級預防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發病的發生與發展情況，為控制和落實預防措施、貫徹預防為主方針提供依據。
（6）、法律：病歷是處理醫療事故、醫療糾紛的法律依據。因此，病歷是有效地保護患者和醫務人員合法權益的重要文件。